29 février 2024
CANDIDOSE

Traitement de la candidose vulvo-vaginale 

La candidose vulvo-vaginale est considérée comme récurrente lorsqu’au moins quatre épisodes spécifiques surviennent en un an ou qu’au moins trois épisodes non liés à l’antibiothérapie surviennent en un an. Bien que plus de 50 % des femmes de plus de 25 ans développent une candidose vulvo-vaginale à un moment donné, moins de 5 % de ces femmes connaissent des récidives. L’évaluation clinique des épisodes récurrents est essentielle. Les patients qui s’autodiagnostiquent peuvent passer à côté d’autres causes ou d’infections concomitantes. Les étiologies connues de la candidose vulvo-vaginale récurrente comprennent les espèces de Candida résistantes au traitement autres que Candida albicans, l’antibiothérapie fréquente, l’utilisation de contraceptifs, l’atteinte du système immunitaire, l’activité sexuelle et l’hyperglycémie. Si l’examen microscopique des sécrétions vaginales dans une préparation d’hydroxyde de potassium est négatif mais que la suspicion clinique est élevée, des cultures fongiques doivent être obtenues. Une fois l’épisode aigu traité, une prophylaxie ultérieure (traitement d’entretien) est importante. Étant donné que de nombreux patients présentent des récidives une fois la prophylaxie interrompue, un traitement à long terme peut être justifié. Les patients sont plus susceptibles de s’y conformer lorsqu’un traitement antifongique est administré par voie orale, mais le traitement par voie orale comporte un plus grand potentiel de toxicité systémique et d’interactions médicamenteuses.

Traitement de la candidose vulvo-vaginale récurrente

 

La candidose vulvo-vaginale est considérée comme récurrente lorsqu’au moins quatre épisodes spécifiques surviennent en un an ou qu’au moins trois épisodes non liés à l’antibiothérapie surviennent en un an. Bien que plus de 50 % des femmes de plus de 25 ans développent une candidose vulvo-vaginale à un moment donné, moins de 5 % de ces femmes connaissent des récidives. L’évaluation clinique des épisodes récurrents est essentielle. Les patients qui s’autodiagnostiquent peuvent passer à côté d’autres causes ou d’infections concomitantes. Les étiologies connues de la candidose vulvo-vaginale récurrente comprennent les espèces de Candida résistantes au traitement autres que Candida albicans, l’antibiothérapie fréquente, l’utilisation de contraceptifs, l’atteinte du système immunitaire, l’activité sexuelle et l’hyperglycémie. Si l’examen microscopique des sécrétions vaginales dans une préparation d’hydroxyde de potassium est négatif mais que la suspicion clinique est élevée, des cultures fongiques doivent être obtenues. Une fois l’épisode aigu traité, une prophylaxie ultérieure (traitement d’entretien) est importante. Étant donné que de nombreux patients présentent des récidives une fois la prophylaxie interrompue, un traitement à long terme peut être justifié. Les patients sont plus susceptibles de s’y conformer lorsqu’un traitement antifongique est administré par voie orale, mais le traitement par voie orale comporte un plus grand potentiel de toxicité systémique et d’interactions médicamenteuses.

 

Traitement

Le traitement optimal de la candidose vulvo-vaginale récidivante n’a pas encore été défini (Tableau 2). Par conséquent, le traitement doit être individualisé en fonction d’une comparaison de l’efficacité, de la commodité, des effets secondaires potentiels et du coût.

 

Si un patient a des récidives peu fréquentes, le régime le plus simple et le plus rentable implique l’autodiagnostic et l’initiation précoce d’un traitement topique. Une étude prospective randomisée, ouverte et croisée portant sur 23 femmes atteintes d’une candidose vulvo-vaginale récurrente avérée a examiné l’efficacité et le rapport coût-avantage de la prophylaxie mensuelle par rapport à l’auto-traitement empirique au début des symptômes.17 Les patientes ont été randomisées pour recevoir une dose de 500 mg de clotrimazole par voie intravaginale chaque mois avec les règles pendant six mois ou une dose de 500 mg de clotrimazole par voie intravaginale dès l’apparition des symptômes. Après six mois, les patients ont été basculés (crossover) vers l’autre régime.

 

Dans cette étude,17 50 épisodes de vaginite symptomatique (2,2 épisodes par patient) sont survenus avec le régime prophylactique, et 86 épisodes (3,7 épisodes par patient) sont survenus avec le traitement empirique. Pendant la période prophylactique, les femmes ont utilisé en moyenne 7,3 doses de clotrimazole, contre 3,6 doses pendant la période de traitement empirique. Interrogées sur leurs préférences personnelles, près de 75 % des femmes préféraient le régime empirique. Les auteurs de l’étude ont conclu que bien que la thérapie périmenstruelle prophylactique au clotrimazole puisse réduire le nombre d’épisodes symptomatiques, l’auto-traitement empirique est plus rentable et acceptable pour les patients. Les problèmes avec le régime empirique comprennent une utilisation inappropriée et un retard de diagnostic si la patiente n’a pas de candidose vaginale. De plus, la pastille de 500 mg de clotrimazole n’est plus disponible.

 

Si une femme avec un diagnostic établi de candidose vulvo-vaginale récurrente ne répond pas à un imidazole, une infection par une espèce résistante non C. albicans peut être présente. La crème vaginale de terconazole (Terazol) est l’agent de choix lorsqu’une infection par une espèce autre que C. albicans est suspectée. La puissante interférence de cet agent avec les isoenzymes du cytochrome P450 rend C. tropicalis et C. glabrata plus sensibles au traitement.

 

Après le traitement de l’épisode aigu de candidose vulvo-vaginale récurrente, une prophylaxie ou un traitement d’entretien ultérieur est essentiel. Dans un essai clinique, des femmes ayant des antécédents de candidose vulvo-vaginale récurrente ont été randomisées pour recevoir 400 mg de kétoconazole pendant 14 jours ou du clotrimazole sous forme de suppositoires vaginaux de 100 mg pendant sept jours.18 Une semaine après le traitement, le taux de guérison clinique était supérieur à 80 % dans les deux groupes. Deux mois après le traitement, en l’absence de tout traitement d’entretien, 53 % des femmes du groupe de traitement au kétoconazole et 63 % de celles du groupe de traitement au clotrimazole ont eu des récidives.

 

Plusieurs régimes d’entretien ont été étudiés. Dans un essai clinique, 74 femmes atteintes de candidose vulvo-vaginale récurrente ont été traitées pour un épisode aigu avec 400 mg de kétoconazole par jour pendant 14 jours.19 Les femmes ont ensuite été randomisées pour recevoir l’un des trois traitements : placebo, 400 mg de kétoconazole administrés par voie orale pendant cinq jours après les règles pendant six mois, ou 100 mg de kétoconazole administrés par voie orale chaque jour pendant six mois. Les taux de récidive à six mois étaient de 71 % pour le groupe placebo, de 29 % pour le groupe à régime cyclique et de 5 % pour le groupe à régime quotidien.

 

Le traitement d’entretien doit être administré suffisamment fréquemment pour prévenir la repousse vaginale, mais l’intervalle de dosage optimal n’est pas clair. Une étude a suggéré que l’administration hebdomadaire de crème vaginale à 0,8 % de terconazole est presque aussi efficace qu’un traitement quotidien au kétoconazole.20 Une efficacité similaire a été notée pour un traitement intravaginal deux fois par semaine avec 200 mg de clotrimazole.21

 

Il a été démontré qu’une dose mensuelle de 150 mg de fluconazole administré par voie orale réduit l’incidence des récidives de 50 %. d’environ 50 pour cent. L’acide borique, administré dans un suppositoire vaginal de 600 mg deux fois par jour pendant deux semaines, puis quotidiennement pendant la menstruation, s’est avéré efficace dans le traitement des femmes présentant une infection résistante.3 Cependant, l’utilisation de l’acide borique est limitée par une irritation locale importante et la possibilité d’intoxication.

 

D’après les résultats de l’étude, le kétoconazole (Nizoral) administré par voie orale une fois par jour, le clotrimazole (Gyne-Lotrimin) administré par voie intravaginale deux fois par semaine, le terconazole administré par voie intravaginale une fois par semaine et le fluconazole (Diflucan) ou l’itraconazole (Sporanox) administré par voie orale une fois par mois ont relativement efficace pour réduire le taux de récidive de la candidose vulvo-vaginale.

 

Retrouvez plus de détails sur l’article de Dr Sara Gynecologue https://www.drsaragynecologue.com/

 

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